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Mitgliedsformular für Ausdruck

Elektronisches Formular 

Antrag zur AMD-Mitgliedschaft / Beitrittserklärung

​

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Aserbaidschanische Mediziner in Deutschland e.V.

Anrede
Titel
Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Multi-line address
Ausbildung
Medizin-oder Zahnmedizinstudent(in)
Arzt/-Ärztin oder Zahnarzt/-Ärztin ohne Facharztausbildung
Facharzt/-Ärztin, Fachzahnarzt/-Ärztin
Wissenschaftler/in
Andere
Anstellung
Assistenzarzt/-Ärztin,Assistenzzahnarzt/-Ärztin
Niedergelassene(r) Arzt/Ärztin oder Zahnarzt/-Ärztin
Klinikarzt/-Ärztin oder Klinikzahnarzt/-Ärztin
Oberarzt/-Ärztin
Chefarzt/-Ärztin
Im Ruhestand
Ohne ärztliche Einstellung
(Zahn-) Arzt/Ärztin in einem nicht-klinischen Bereich,
Bitte zutreffendes ankreuzen: (gegebenenfalls keines, eines oder beides ankreuzen!)
Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Der aktuelle monatliche Mitgliedsbeitrag ist auf 10 Euro festgesetzt.

AEine monatliche oder jährliche Zahlweise ist möglich.

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:
monatlich - 10 Euro
jährlich - 120 Euro

Für Medizin- oder Zahnmedizinstudenten und –Studentinnen gilt zurzeit ein ermäßigter Jahresbeitrag

von 25 €. Hierfür muss eine aktuelle Studienbescheinigung vorgelegt werden.

Ich ermächtige den Verein AMD e.V. meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen:

Ich versichere die Richtigkeit der angegebenen Daten und werde jede Veränderung der oben

genannten Angaben unverzüglich der Aserbaidschanische Mediziner in Deutschland e.V. mitteilen.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstitutes keine

Verpflichtung zur Einlösung.

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.
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